Blaasontsteking

Persoonsgegevens

Naam*

Geboortedatum*

DD

MM

JJJJ

Gaat het om een kind? Vult u dan a.u.b. hier het gewicht in

Tijdstip opvangen urine*

Gekoeld bewaard?*

Ja
Nee

Geef aan waarvoor u de urine brengt*

U denkt dat u een blaasontsteking heeft
Controle na een kuur

Hoeveel dagen heeft u al klachten?*

Wat is uw temperatuur?*

Heeft u het afgelopen jaar een blaasontsteking gehad?*

Geef aan welke klachten u heeft:*

Branderigheid tijdens het plassen
Pijn tijdens het plassen
Vaak plassen
Kleine beetjes plassen
Pijn in onderbuik
Pijn in onderrug
Koorts boven 38 graden
Anders, namelijk

Heeft u een katheter?*

Ja
Nee

Heeft u een blaas of nierziekte?*

Ja
Nee

Heeft u diabetes?*

Ja
Nee

Heeft u een allergie voor antibiotica?*

Ja
Nee

Zo ja, welk middel?

Verliest u ongewenst urine (incontinentie) ?*

Ja
Nee

Vragen alleen voor vrouwen

Heeft u vaginale klachten?

Ja
Nee

Heeft u ongewone afscheiding?

Ja
Nee

Menstrueert u nu?

Ja
Nee

Bent u zwanger?

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel weken?

Vragen alleen voor mannen

Heeft u afscheiding uit de penis?

Ja
Nee

Zodra de uitslag bekend is neemt de assistente contact met u op.

Op welk telefoonnummer bent u bereikbaar?

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op versturen te drukken gaat u hiermee akkoord. * Verplicht veld.

Graag onderstaand formulier invullen. Op werkdagen plaatst u uw urine, in een schoon potje voorzien van naam en geboortedatum, voor 10 uur in de koelbox bij de voordeur.

Persoonsgegevens

Vragen alleen voor vrouwen

Vragen alleen voor mannen

Zodra de uitslag bekend is neemt de assistente contact met u op.