Inschrijven

Inschrijfformulier

U meldt zich aan via het onderstaande inschrijfformulier. Met het invullen van het formulier geeft u ons toestemming om uw dossier op te vragen bij de vorige huisarts. Meldt zelf bij uw vorige huisarts dat u naar een andere huisarts gaat, zodat ze op de hoogte zijn. U vult voor ieder gezinslid een apart formulier in.

In het kader van de medicatiebewaking zijn wij wettelijk verplicht om een actueel medicatieoverzicht te hebben van uw vorige. Vraagt u dit medicatieoverzicht op bij uw vorige apotheek en lever dit zo spoedig mogelijk bij ons in.

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

 

Inschrijfformulier voor JGMM Kuilboer apotheekhoudend huisarts

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.