Inschrijven

Inschrijfformulier

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het onderstaande inschrijfformulier. Met deze inschrijving komt de uitwisseling van uw dossier met de vorige huisarts op gang. Meldt zelf bij uw vorige huisarts dat u naar een andere huisarts gaat, zodat ze op de hoogte zijn wanneer het elektronische verhuisverzoek door hen wordt ontvangen.

Zonder inschrijfformulier kunnen we uw inschrijving niet in orde maken. Er dient dan ook voor ieder gezinslid een apart formulier ingevuld te worden.

Voordat u medicatie kunt bestellen bij onze apotheek zijn wij wettelijk verplicht om een actueel medicatieoverzicht te hebben van uw vorige apotheek om zodoende een goede medicatiebewaking te kunnen uitvoeren. Vraagt u zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek en levert u dit zo spoedig mogelijk bij ons in.

Bij vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.

 

Inschrijfformulier voor JGMM Kuilboer apotheekhoudend huisarts

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.